কিভাবে গ্রাম আদালতে মামলার জন্য আবেদন করতে হয়, তার নমুনা দেওয়া হলো:-

মামলার নম্বর :-

দায়েরের তারিখ :-

মামলার ধরন :-

চেয়ারম্যান

পাইলগাঁও ইউনিয়ন পরিষদ

উপজেলা: -জগন্নাথপুর, জেলা:- সুনামগঞ্জ।

বিষয়:- গ্রাম আদালত গঠনের আবেদন এবং অভিযোগ দাখিলের বিবরণ।

আবেদন কারীর নাম ও ঠিকানা:-

প্রতিবাদীর নাম ও ঠিকানা

সাক্ষীগণের নাম ওঠিকানা:-

ঘটনার স্থান:-

তারিখ:-

সময়:-

তফসিল:-

(এখানে আবেদন কারীর বিস্তারিত বিবরণ এবং তিনি কি প্রতিকার প্রার্থণা করেন তার বিবরণ থাকবে।)

আবেদনকারীর স্বাক্ষর

জাতীয় পরিচয় পত্র নং------------

(বি: দ্র: প্রয়োজনে একাধিক কাগজ ব্যবহার করা যাবে।)